logo Δρ. Νικόλαος - Εμμ. Κ. Αγγουριδάκης
Ιατρός - Ωτορινολαρυγγολόγος
Χειρουργός Κεφαλής & Τραχήλου

                                         angouridakis.gr   1  ωρλ.gr

     ΓΙΑ ΡΑΝΤΕΒΟΥ ΚΑΛΕΣΤΕ ΣΤΟ     2   2310 920970

1. Στοματοφάρυγγας

 

Αμυγδαλεκτομή
Οι αμυγδαλές αποτελούν λεμφικό ιστό και είναι υπεύθυνες για την άμυνα του οργανισμού.  Έως και την ηλικία των 4-5 χρόνων θεωρούνται απαραίτητες για τον οργανισμό, καθώς βοηθούν στην ανάπτυξη και ενίσχυση του ανοσοποιητικού μας συστήματος. Μετά την ηλικία αυτή θεωρείται ότι έχουν επιτελέσει το καθήκον τους και δεν είναι απαραίτητες. Αυτό φυσικά δε σημαίνει ότι είναι και άχρηστες και άρα πρέπει να αφαιρεθούν! Θα πρέπει όμως να τονισθεί ότι ο παλιός φόβος μήπως με την αμυγδαλεκτομή επηρεασθεί αρνητικά η ανάπτυξη του παιδικού ανοσοποιητικού συστήματος δε φαίνεται να ευσταθεί, καθώς η Αμερικανική Ακαδημία Ωτορινολαρυγγολογίας-Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου, τονίζει ότι μετά από πολυάριθμες μελέτες που έχουν γίνει η αμυγαλεκτομή “μπορεί να δημιουργήσει πρόσκαιρη μεταβολή αλλά δεν οδηγεί σε μείωση της ανοσολογικής αμυντικής ικανότητας του παιδιού”.
Η αμυγδαλεκτομή αποτελεί την πιο συχνή χειρουργική επέμβαση στην παιδική ηλικία. Αφορά την αφαίρεση των δύο μεγαλύτερων αμυγδαλών, που ονομάζονται “παρίσθμιες”.
Οι δύο βασικότεροι λόγοι για τους οποίους οδηγούμαστε στην αμυγδαλεκτομή είναι οι διαταραχές της αναπνοής και οι υποτροπιάζουσες αμυγδαλίτιδες.
Διαταραχές της αναπνοής: Όταν οι αμυγδαλές και οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις είναι υπερτροφικές προκαλούν απόφραξη της ανώτερης αεροφόρου οδού.  Αυτό στη διάρκεια του ύπνου χαρακτηρίζεται από θορυβώδη αναπνοή με δυσκολία στην χαλάρωση (στριφογυρίζουν στο κρεβάτι) και σε πολλές περιπτώσεις άπνοια, δηλαδή συχνές διακοπές της ρυθμικής αναπνοής, που μπορεί να διαρκεί έως και πολλά δευτερόλεπτα. Το φαινόμενο αυτό οδηγεί σε μειωμένη οξυγόνωση του εγκεφάλου, γεγονός που έχει σχετισθεί με αγγειακά επεισόδια. Επιπλέον η στοματική αναπνοή σχετίζεται με την κακοποίηση της ανατομίας του προσώπου (αδενοειδές προσωπείο), με προβολή της κάτω γνάθου και διαταραχή της ορθής κατανομής των οδόντων. Κατά τη διάρκεια της ημέρας το παιδί χαρακτηρίζεται από μόνιμα ανοιχτό στόμα (στοματική αναπνοή), βουλωμένη μύτη που συνήθως παράγει κρούστες και παχύρρευστες βλέννες και χαρακτηριστική φωνή (κλειστή ρινολαλιά). Επίσης συνήθως εμφανίζει υπνηλία, δυσκολία στην συγκέντρωση στο σχολείο, διαταραχή συμπεριφοράς και υπερδραστηριότητα.

AmugdalesΥποτροπιάζουσες αμυγδαλίτιδες: Οι φλεγμονές των αμυγδαλών, που κυρίως οφείλονται στον β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο, αποτελούν τη δεύτερη συχνότερη ένδειξη για την αφαίρεσή τους. Θα πρέπει να τονιστεί ότι ένδειξη για χορήγηση αντιβιοτικών ή αμυγδαλεκτομή έχουν μόνο οι μικροβιακές και όχι οι ιογενείς αμυγδαλίτιδες. Για το λόγο αυτό θα πρέπει ορθά να διαφοροδιαγνωστεί το αίτιο που προκάλεσε την αμυγδαλίτιδα. Με βάση τις διεθνείς αναφορές οι υποτροπές μικροβιακής αμυγδαλίτιδας δε θα πρέπει να ξεπερνούν τις 5 σε ένα χρόνο, ή 3-4 υποτροπές ανά έτος τα τελευταία δύο χρόνια ή 3 τουλάχιστο ανά έτος τα τελευταία τρία έτη. Στις παραπάνω περιπτώσεις η αμυγδαλεκτομή συστήνεται λόγω της κακής ποιότητας ζωής του ατόμου, αλλά και λόγω της υπερβολικής κατανάλωσης αντιβιοτικών, δεδομένου ότι κάθε κρούσμα χρειάζεται τουλάχιστο 8-10 ημέρες θεραπείας.
Άλλες ενδείξεις αμυγδαλεκτομής αποτελούν το περιαμυγδαλικό απόστημα, η κακοσμία του στόματος, η χρόνια αμυγδαλίτιδα, η αιμορραγία και η ασυμμετρία στο μέγεθος των αμυγδαλών, όπου υπάρχει η υποψία κακοήθειας.
Η αμυδγαλεκτομή παρά το γεγονός οτι αποτελεί καθημερινότητα πλέον, δε παύει να αποτελεί χειρουργική επέμβαση και μάλιστα δύσκολη, αφού γίνεται σε περιορισμένο και ιδιαίτερα αιμορραγικό χειρουργικό πεδίο. Ο τρόπος που θα γίνει η επέμβαση είναι επιλογή του χειρουργού και τα σύγχρονα μέσα  (laser, cold steel, coblator, διαθερμία) βοηθούν κύρια στο μετεγχειρητικό πόνο, αλλά δεν απλοποιούν την επέμβαση.
Όποιος τρόπος κι αν επιλεχθεί πάντως, μετά την εγχείρηση πονάει ο λαιμός και υπάρχει πάντοτε η πιθανότητα της αιμορραγίας. Αιμορραγία συμβαίνει σε ένα ποσοστό 2-3% και μπορεί να εμφανιστεί την ίδια ημέρα του χειρουργείου ή ακόμα και μετά από επτά με δέκα ημέρες όταν αρχίσουν να πέφτουν οι εσχάρες. Πολλές φορές είναι αμελητέα, αλλά μπορεί ακόμα και να απαιτηθεί η εισαγωγή του ασθενούς στο χειρουργείο για την αντιμετώπισή της.

[φωτο: α1) μονόπλευρη διόγκωση αμυγδαλής, α2) οξεία αμυγδαλίτιδα, α3) θήλωμα αμυγδαλής, α4) περιαμυγδαλικό απόστημα]

Αδενοτομή
AdenoidsΟι αδενοειδείς εκβλαστήσεις (κρεατάκια) όπως και οι αμυγδαλές αποτελούν λεμφαδενικό ιστό, που εντοπίζεται πίσω από τη μύτη και τον ουρανίσκο και γι' αυτό δεν φαίνονται, παρά μόνο με τη χρήση ειδικών εργαλείων και ενδοσκοπίων. Ο λόγος για τον οποίο είναι τοποθετημένες στην αρχή της αεροφόρου οδού είναι για να δεσμεύουν τους μικροργανισμούς που εισέρχονται με τον αέρα, να αναγνωρίζουν τα μικρόβια και τους ιούς και να παράγουν αντισώματα ενεργοποιώντας την άμυνα του οργανισμού. Αποτέλεσμα αυτού είναι σε αρκετές περιπτώσεις να μολύνονται και να νοσούν (αδενοειδίτιδα). Η παρουσία τους θεωρείται απαραίτητη τα 3 πρώτα χρόνια της ζωής μας, ενώ μετά από την ηλικία των 4 ο βασικός τους ρόλος εξασθενίζει. Μετά τα 7 και έως τα 12 συνήθως ατροφούν. 
Το γεγονός οτι οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις μολύνονται συχνά συμβάλλει στην μεγάλη αύξηση του μεγέθους τους (υπερτροφία). Αυτό σε συνδυασμό με το στενό αναπνευστικό χώρο του ρινοφάρυγγα προκαλεί την μερική ή πλήρη απόφραξη της μύτης. Επιπλέον επειδή στην ίδια περιοχή βρίσκονται και τα δύο στόμια που μεταφέρουν τον αέρα στα αυτιά (ευσταχιανές σάλπιγγες) αποφράσσονται και αυτά. Τα παραπάνω έχουν ως αποτέλεσμα το παιδί να μην μπορεί να αναπνεύσει από τη μύτη και γι' αυτό να έχει πολλές παχύρρευστες εκκρίσεις, μόνιμα ανοιχτό στόμα (αδενοειδές προσωπείο), χαρακτηριστική φωνή (κλειστή ρινολαλιά), ροχαλητό το βράδυ που συχνά συνοδεύεται από παύσεις (άπνοιες). Αποτέλεσμα της μόνιμης στοματικής αναπνοής είναι ο αέρας που εισέρχεται να μην αποστειρώνεται, θερμαίνεται και εφυγραίνεται επαρκώς, γεγονός που επιβαρύνει το αναπνευστικό σύστημα του παιδιού. Τα οστά της γνάθου δεν αναπτύσσονται φυσιολογικά οδηγώντας σε ορθοδοντικά προβλήματα (προβολή της κάτω γνάθου και διαταραχή της ορθής κατανομής των οδόντων). Επίσης το παιδί εμφανίζει μείωση της ακοής του, λόγω υγρού στο εσωτερικό των αυτιών του, η οποία όταν συμβαίνει στα πρώτα χρόνια της ζωής του παιδιού θα οδηγήσει και σε καθυστέρηση στην ανάπτυξη του λόγου, όπως και στην ανάπτυξη κακής ομιλίας, αφού δεν ακούει καθαρά τις λέξεις.
Για όλους τους παραπάνω λόγους η ρινική αναπνοή, ειδικά στα παιδιά, πρέπει να διατηρείται ανεμπόδιστη και όταν αυτό δεν επιτυγχάνεται συντηρητικά, οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις θα πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά.
Η αφαίρεση των αδενοειδών εκβλαστήσεων (αδεντομή) γίνεται πάντα σε χειρουργείο, με γενική αναισθησία. Συνήθως δεν υπάρχει μετεγχειρητικός πόνος, ενώ και η πιθανότητα μετεγχειρητικής αιμορραγίας είναι μικρή. Συχνά, ανάλογα με την περίπτωση, η επέμβαση συνδυάζεται με αμυγδαλεκτομή και τυμπανοτομή με τοποθέτηση σωληνίσκων αερισμού στα αυτιά, για να αποκατασταθεί και η ακοή του παιδιού.

[φωτο: α1) υπερτροφία αδενοειδών που αποκλείει πλήρως τη ρινική οδό και την ευσταχιανή σάλπιγγα (αυτί), α2) μερική απόφραξη της ρινικής οδού από τις αδενοειδείς εκβλαστήσεις που επιτρέπει τον αερισμό και της ευσταχιανής σάλπιγγας]

[video: ενδοσκόπηση ρινός σε μικρό παιδί με έντονη ρινική δυσχέρεια-εικόνα μεγάλης υπερτροφίας αδενοειδών εκβλαστήσεων]


Αφαίρεση μορφωμάτων στοματοφάρυγγα
thiloma amugdalis-stafulisBatraxioΟ στοματοφάρυγγας (χείλη, παρειές, γλώσσα, έδαφος και βάση γλώσσας, σκληρά και μαλθακή υπερώα, σταφυλή, παρίθμιες καμάρες και αμυγδαλές) αποτελεί περιοχή στην οποία αναπτύσσονται πολλά μορφώματα. Ορισμένα από αυτά σχετίζονται με την καθημερινότητα και τις καταχρήσεις (καπνός, αλκοόλ, περιβάλλον εργασίας), με τη σεξουαλική ζωή και κάποια με ανατομικές διαταραχές (κυρίως των οδόντων). Ορισμένα από αυτά προκαλούν κλινική συμπτωματολογία, όπως βήχας και αίσθημα ξένου σώματος, ή περιορισμένη αιμορραγία. Επίσης κάποια μπορεί να είναι ξένα σώματα (π.χ λίθοι), άλλα να είναι καλοήθη, άλλα κακοήθη και κάποια άγνωστης εξέλιξης ή δυνητικά κακοήθη. Με δεδομένο ότι ο στοματοφάρυγγας είναι εύκολα προσπελάσιμος, είτε δια γυμνού οφθαλμού, είτε με ειδικά ενδοσκόπια, οποιοδήποτε τέτοιο μόρφωμα θα πρέπει άμεσα να αφαιρείται και να αποστέλλεται για βιοψία, ειδικά αν υπάρχει επιβαρυμένο ιστορικό (καπνός, αλκοόλ, έντονη σεξουαλική ζωή). Ανάλογα με την εντόπισή τους, η αφαίρεση γίνεται με τοπική ή γενική αναισθησία, συμβατικά ή με laser, ανάλογα με τις απαιτήσεις της κάθε περίπτωσης, με ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο. Το αφαιρεθέν μόρφωμα θα πρέπει να αποστέλλεται για βιοψία, για να τεκμηριώνεται η βιολογική του συμπεριφορά.

[φωτο: α) βατράχιο, δηλαδή κύστη στο έδαφος του στόματος, β) θηλώματα σταφυλής και αμυγδαλής πιθανά HPV]

[video: θήλωμα σταφυλής σε νέα γυναίκα]


Φαρυγγοπλαστική-σταφυλεκτομή, διατομή χαλινού
pharyngoplasty bΗ δυσχερής είσοδος του αέρα από τη μύτη, οδηγεί τον οργανισμό σε αναγκαστική στοματική αναπνοή κατά τη διάρκεια του ύπνου. Στην αρχή οι δομές του στόματος (παρίσθμιες καμάρες και αμυγδαλές, σταφυλή) είναι ισχυρές κι αυτό έχει ως αποτέλεσμα να παράγεται κατά τον ύπνο ήπιος θόρυβος, ο οποίος δεν είναι ενοχλητικός. Με το πέρασμα του χρόνου και της ηλικίας οι δομές αυτές χαλαρώνουν και μεγαλώνουν (πλαδαρεύουν) με αποτέλεσμα να εμποδίζεται ακόμα περισσότερο η είσοδος του αέρα, να παράγεται ενοχλητικός θόρυβος και επιπλέον να γίνονται μεγάλες διακοπές στην αναπνοή. Η υπνική άπνοια, όπως ονομάζεται, είναι ύπουλο νόσημα με χαρακτηριστικό κλινικό εύρημα της πάθησης το ροχαλητό, το οποίο διακόπτεται αιφνίδια, κατά διαστήματα (παύσεις), για να επανέλθει μετά από μερικά δευτερόλεπτα απότομα και πολύ πιο έντονο. Επιπλέον μπορεί να συνυπάρχει και νυχτερινή πολυουρία, πρωινή κεφαλαλγία, υπνηλία, διαταραχή συμπεριφοράς και συγκέντρωσης. Επιπλέον, επειδή η στοματική αναπνοή “ξεραίνει” το αναπνευστικό δένδρο, εμφανίζεται βραδυνός βήχας και αίσθημα πνιγμού, που ξυπνάει και τρομοκρατεί τον ασθενή.
Η πάθηση αφορά συχνότερα σε υπέρβαρα άτομα, καπνιστές και χρήστες αλκοόλ, ενώ ενοχοποιούνται και πολλοί άλλοι παράγοντες (χρήση φαρμάκων κτλ). Οι περισσότεροι ασθενείς δεν δίνουν την απαραίτητη προσοχή στο φαινόμενο “ροχαλητό- άπνοια”, είναι πλέον ξεκάθαρο ότι σχετίζεται με πολλές παθήσεις, κυρίως από το κυκλοφορικό σύστημα, που θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή (αγγειακά επεισόδια). Οι δυσλειτουργίες αυτές δεν εμφανίζονται άμεσα, αλλά σε βάθος χρόνου. Για το λόγο αυτό όταν ένας ασθενής εμφανίσει αντίστοιχη συμπτωματολογία, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα και συγκεκριμένα, θα πρέπει τουλάχιστον, αν είναι υπέρβαρος να χάσει σωματικό βάρος, να διακόψει το κάπνισμα και το αλκοόλ.
Χειρουργικά θα πρέπει να αντιμετωπιστούν οι “φραγμοί” της αναπνευστικής οδού. Τέτοια εμπόδια δεν εμφανίζονται μόνο στη μύτη (σκολιωτικό ρινικό διάφραγμα, οι υπερτροφικές κόγχες, οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις, οι ρινικοί πολύποδες, ή άλλες χωροκατακτητικές εξεργασίες της μύτης). Και ο στοματοφάρυγγας χρήζει ελέγχου και πιθανής χειρουργικής αντιμετώπισης. Οι υπερτροφικές παρίσθμιες ή γλωσσικές αμυγδαλές και η σταφυλή-παρίσθμιες καμάρες αποτελούν συχνούς φραγμούς της αναπνοής και πρέπει να ανακατασκευάζονται για να διευκολύνουν την αναπνοή. Η επέμβαση αυτή καλείται φαρυγγοπλαστική ή πλαστική υπερώας και συνήθως αφορά την αφαίρεση των παρίσθμιων αμυγδαλών και την τμηματική αφαίρεση των παρίθμιων καμάρων και της σταφυλής. Όλα τα παραπάνω δεν είναι απαραίτητο να γίνουν σε όλους τους ασθενείς, καθώς τα προβλήματα που αντιμετωπίζει ο καθένας είναι εξατομικευμένα. Για παράδειγμα σε έναν ασθενή μπορεί να απαιτηθεί μόνο σταφυλεκτομή, η οποία μπορεί να γίνει άνετα με τοπική αναισθησία, ή μέθη χωρίς ταλαιπωρία για τον ασθενή. Η ριζική επέμβαση όμως γίνεται με γενική αναισθησία και είναι δύσκολη, τόσο για τον χειρουργό, όσο και για τον ασθενή. Ο χειρουργικός τρόπος αντιμετώπισης (ραδιοσυνότητες, laser κτλ) είναι επίσης εξατομικευμένος για κάθε ασθενή. Απαιτείται μία μέρα νοσηλείας, ο μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίζεται με παυσίπονα, ενώ η αποθεραπεία απαιτεί περίπου 10-15 ημέρες, κατά τις οποίες ο ασθενής μπορεί να εργάζεται με μέτρο. Το αποτέλεσμα και βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα ικανοποιεί τον ασθενή και δικαιώνει τον χειρουργό.

[φωτο: εικόνα στοματικής απόφραξης από υπερτροφία παρίσθμιων αμυγδαλών-καμάρων και μακρά σταφυλή. Στη 2η φωτό “σκιασμένος” αποτυπώνεται ο αναπνευστικός χώρος, ενώ στην 3η αποτυπώνεται ο αναπνευστικός χώρος μετεγχειρητικά]

 

(Όλες οι παραπάνω πληροφορίες είναι γενικές και σε καμία περίπτωση δεν υποκαθιστούν την ιατρική γνώση και εμπειρία)